编者按
女性健康是全面健康的重要基石，关乎着每个家庭乃至整个社会，做好女性全生命周期的健康管理工作在当下显得尤为重要。基于此，“‘医’起守护 予她芳华”妇产科专家系列学术访谈项目于2023年12月正式启动，旨在将专业的学术信息及临床经验传递给更多临床医生，以作为医生在临床工作中的借鉴和学习，从而更好地为患者解除病痛。
本期妇产科在线邀请到湖南省妇幼保健院聂岚教授进行访谈，请她分享青少年内异症的特点、诊疗要点及药物治疗遵循原则、生育力保护等。
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妇产科在线：流行病学数据显示，成年女性子宫内膜异位症的发病率约在10%~15%之间。青春期发病率低于生育期和围绝经期，由于存在严重延迟诊断的情况，实际发病率往往被低估。请您谈谈相比成人，青春期子宫内异症究竟有哪些特点？
聂岚教授：
（1）青春期内异症概念
多大年龄的内异症患者才属于青春期内异症？学生时期？初潮前后？没有结婚？又或者暂无生育需求？在我国，青春期的定义为10~19岁，因此，青春期内异症指的是19岁以下发生内异症的人群。由于，国内外关于内异症的指南中多采用“青少年子宫内膜异位症”来命名该疾病，所以，目前我国也多使用“青少年内异症”。
（2）与成人相比，青少年内异症的特点
第一，青少年内异症起病隐匿，症状不典型。在这里，我先引入两个概念，即原发性痛经和继发性痛经。原发性痛经是指在没有盆腔器质性病变情况下，患者出现经期疼痛，常在月经初潮后的1~2年内出现，与月经来潮时子宫内膜前列腺素的含量增高有关。继发性痛经是各种潜在的妇科疾病所致，最常见的是子宫内膜异位症和梗阻性苗勒管畸形。青少年内异症在起病初期与原发性痛经之间是很难鉴别，其中约2/3的痛经是青少年内异症所致，当然并不是所有“痛”都是内异症导致的。
第二，青少年内异症疼痛的表现形式更加多样化。成人内异症疼痛多见于月经来潮时的痛经，有周期性，但是，绝大多数的青少年内异症表现为非周期性疼痛、痛经及月经过多等，部分青少年内异症疼痛表现多样化，如泌尿系统症状、排便痛、胃肠道症状、头痛、全身酸痛、腿部酸痛、腰痛等，致使青少年内异症患者的临床表现更具备迷惑性。
第三，青少年异位症腹膜型更常见。内异症是一种进展性疾病，在成人，内膜最常侵犯卵巢，从病灶侵袭直至形成卵巢子宫内膜异位囊肿，大约需要数年时间；而青少年子宫内膜异位症往往处于疾病的早期，病灶较小，腹膜型内异症更为常见。腹膜型内异症位置表浅且常较小，常规超声检查不易显示病灶，因此常被漏诊。
第四，青少年内异症常存在延迟诊断。延迟诊断的原因除却上述3点，还包括家长及医生对内异症认识不知。对于小女孩的痛经，在家长中，最常见的说法就是“刚来月经都这样，忍忍就好了，多几年就好了”，甚至还有人说“生完孩子就不会发生痛经了”。可见，一方面，家长不重视青少年女性对疼痛的描述，致使未能及时就医；另一方面，部分医师对青少年子宫内膜异位症认识的不足，忽视症状与专科查体，未能及时完善超声等辅助检查，造成延迟诊断。研究显示，青少年内异症被延迟诊断约2~4年。
第五，青少年内异症更多合并生殖道畸形。根据经典的经血逆流理论，随着逆流的经血内膜种植生长可导致内异症，生殖道梗阻型畸形的内异症患者多见于青少年，包括处女膜闭锁、阴道闭锁、先天性无阴道、阴道斜隔综合征等等，临床表现大多为重度痛经，常需要手术解除梗阻来治疗内异症。
总而言之，青少年内异症由于症状不典型，疼痛形式多样化，早期B超难以发现等，致使诊断延迟和治疗延误，从而导致病情进行性加重，逐步破坏生育力，导致不孕，严重影响患者生活质量和身心健康。青少年子宫内膜异位症患者是一个不容忽视的患病群体，必须引起我们的高度重视。
妇产科在线：疼痛是青少年子宫内膜异位症的主要症状，临床通常以药物治疗控制疼痛为主。但由于目前青少年内异症的诊断和治疗很大程度上是基于成年女性子宫内膜异位症，那相比育龄期女性子宫内膜异位症，青少年内异症的诊断和治疗有什么不同？药物治疗时应遵循什么原则？
聂岚教授：青少年子宫内膜异位症主要依据症状、妇科检查及相关影像学检查等进行诊断。典型症状包括痛经、慢性盆腔痛、非周期性疼痛、排便痛、尿痛等；对于有痛经、不规则腹痛、内异症家族史等高危因素患者应尽早行B超、MRI等相关影像学检查。目前腹腔镜仍是国际公认的诊断内异症的最佳方法，也是确诊盆腔内异症的金标准。但是考虑到手术存在创伤，临床上部分病例的诊断并没有组织病理学证据。
子宫内膜异位症诊治指南（第三版）指出，内异症的临床表现为以下1种或多种：（1）痛经，影响日常活动和生活；（2）慢性盆腔痛；（3）性交痛或性交后疼痛；（4）与月经周期相关的胃肠道症状，尤其是排便痛；以及与月经周期相关的泌尿系统症状，尤其是血尿或尿痛；（5）合并以上至少1种症状的不孕。具有以上1种或多种症状可以临床诊断内异症。
临床诊断为青少年内异症的患者，如果病灶较小，症状轻微，不愿手术或准备实施手术前后，可以酌情开始经验性药物治疗，必要时可通过腹腔镜手术确诊。药物治疗的目的是缓解疼痛。在选择药物治疗时，需要综合考虑以下因素：年龄、骨骼等发育特点、疗效、安全性、依从性等，可选择药物包括非甾体类抗炎药（NSAIDs）、COC、孕激素、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）等。
美国妇产科学院委员会推荐NSAIDs包括布洛芬、塞来昔布等，可用于治疗青少年内异症相关痛经，缓解青少年内异症疼痛，其效果可能比成人更加显著，不过治疗剂量要个体化。当NSAIDs治疗无效时，推荐使用复方短效口服避孕药（COC）。COC可用于治疗各类轻、中度内异症相关疼痛，包括痛经、性交痛、排便痛以及非周期性疼痛等。我国内异症相关指南推荐COC是青少年内异症患者的一线治疗药物，可以选用连续或周期性COC治疗，并且COC对青少年的身高、体重都没有无明显的影响，安全性好、费用低，适合长期使用。所以有些家长听到医生对没有性生活的小女孩使用避孕药治疗时千万不要恐慌，这是对症下药。
除了NSAIDs和COC，还有孕激素。孕激素可使异位内膜蜕膜化继而萎缩，缓解疼痛症状，对于成人内异症有效，然而，需要注意的是，一些孕激素可能会降低骨密度，比如长期使用醋酸甲羟孕酮就可能发生无法逆转的骨质丢失。地诺孕素理论上可防止骨质丢失，对骨量影响小，可选择使用，不过因为它是在2019年才获批进入中国市场，所以针对青少年内异症的实际临床应用效果还需要做进一步评估。
LNG-IUS对于青少年并不是禁忌。2018年美国妇产科医师学会(ACOG)发布的“青少年痛经和子宫内膜异位症委员会意见”、2022年欧洲人类与胚胎学会（ESHRE）内异症指南均推荐LNG-IUS可用于缓解青少年痛经，认为使用左炔诺孕酮宫内缓释系统不会增加盆腔炎症性疾病的风险，对未来的生育力没有影响，可用于月经过多的治疗。
GnRH-a是目前公认的治疗成人内异症最有效的药物，但由于GnRH-a降低骨密度的副反应，所以年龄≤16岁和尚未达到骨密度峰值的青少年不适合使用，建议大于16岁后方可使用GnRH-a，在应用时必须注意骨密度丢失的情况，并补充钙剂与维生素D，摄入足够蛋白质，增加体育锻炼。阿片类药物如吗啡、芬太尼等，由于存在依赖性、成瘾和痛觉过敏的风险，所以青少年患者禁忌应用。上述是青少年内异症的药物治疗。青少年内异症患者强烈推荐积极药物治疗。
另外，如果患者有卵巢子宫内膜异位囊肿，且为单侧囊肿，直径
手术与药物联合治疗可延缓青少年内异症疾病的进展，对于经腹腔镜证实的青少年子宫内膜异位症患者，当COC或孕激素治疗失败的时后，临床医生也可以考虑GnRH-a，如果它们与反向添加联合使用是安全有效的，可以使用1年的时间。在制定青少年内异症患者治疗方案的时需参考其家长或监护人的意见，病情复杂时还可以进行多学科讨论。
妇产科在线：早发现、早治疗对于青少年内异症具有非常重要的临床意义，请您结合丰富的临床经验谈谈，该如何开展和加强对青少年内异症的诊疗和管理？
聂岚教授：
（1）关于青少年内异症的诊疗要点
第一，重视病史的采集。认真细致地进行病史采集对于诊断青少年子宫内膜异位症至关重要，包括详细询问月经周期、痛经开始及持续时间、严重程度及伴随症状，对生活质量和器官功能的影响，有无性生活、有无流产，既往治疗史及疗效，家族史也很重要。除此之外，还应该鼓励和引导青少年描述她们的月经情况，因为在这个年龄段中，对痛经的错误认知可能会导致诊断延迟。
第二，熟练掌握子宫内膜异位症相关症状。对于有痛经等相关症状，尤其是药物治疗耐受的顽固性疼痛的青少年，应该高度怀疑子宫内膜异位症的可能性，对于有子宫内膜异位症家族史、有梗阻性生殖道畸形患者也应予以高度重视。同时，临床医生应充分认识青少年内异症的各种潜在症状，对于患有非周期性盆腔痛和恶心的青春期和年轻成年女性，应该要记得与子宫内膜异位症相鉴别。
第三，加强对内异症的认识，重视内异症的预防。青少年家长也应该增强对青少年子宫内膜异位症的认识，并意识到其危害的严重性，不要延迟就医。内异症的其他高危风险因素有：初潮年龄晚、性生活早、月经量多、后倾子宫、喜欢剧烈运动、月经周期短、月经持续时间长、免疫因素和过敏体质者等，针对以上因素做好相应预防措施可以降低青少年内异症的发病率。
第四，青少年内异症的辅助检查注意事项。肛门超声适用于有疼痛等症状的无性生活的青少年，它可以有效地诊断卵巢子宫内膜异位症也就是俗称的巧克力囊肿。如果不能使用经肛门超声，还可考虑经腹超声或MRI。在对青少年进行阴道检查和/或直肠检查之前，应与青少年及其监护人讨论检查的可接受性，并同时要关注患者的心理感受。
血清学标志物CA125不是子宫内膜异位症的特异标志物，不能充分的用来区分卵巢子宫内膜异位囊肿和其他良性囊肿。而且其数值大小在疼痛类型，严重程度这些方面并没有差异性，青少年和年轻女性的平均CA125值均较低。因此，不建议将血清生物标志物CA125用于诊断或排除青少年子宫内膜异位症。
第五，青少年内异症治疗要点。排除了合并梗阻性生殖道畸形或恶变等情况后，针对有症状的青少年患者做出疑似内异症的临床诊断，宜尽早开展3~6个月经验性药物治疗。虽然药物治疗达不到根治效果，但可以部分缓解症状、推迟手术，或协助术后长期管理，减少复发，避免多次手术创伤。如确有手术指征，需充分告知患者手术的利弊，术后仍然需要辅助药物治疗，以减少复发，保护生育功能。
（2）关于青少年内异症管理要点
子宫内膜异位症是一种慢性进展性疾病，青少年子宫内膜异位症一经确诊，需及时进行干预和长期管理。青少年内异症主要的问题是疼痛和卵巢囊肿。长期管理的目标主要是控制疼痛、保护生育、延缓进展、预防复发。建议青少年内异症患者每6个月随访1次，随访内容应包括：疼痛控制情况、药物副作用、妇科超声检查、有卵巢囊肿者应复查肿瘤标志物，定期评价疾病进展或好转情况。
此外，还要根据青少年的特点进行心理治疗和健康教育，同时对患者家属也应进行健康教育，告知内异症复发率高和不孕率高，有条件的患者建议尽早完成生育。在生活中，要保证足够的休息睡眠、坚持规律有氧锻炼、戒烟；缓解疼痛的措施在饮食上可以补充生姜、锌、鱼油、维生素B1及维生素D；在传统医学上可以选用经皮电神经刺激、针灸、服用中草药。总之，要最大限度地促进青少年内异症患者及早恢复身体、心理以及社会的健康状态。
妇产科在线：青少年内异症是一种进展性疾病，影响青少年患者的生命质量及未来的生育能力，因此在内异症的诊治过程中，需重视其对患者卵巢储备功能的影响，注重生育力保护。能否请您谈谈，对于青少年内异症患者，该如何保护其生育力？需注意哪些问题？
聂岚教授：近年来，青少年子宫内膜异位症被认为是一个具有挑战性的问题，疾病本身及治疗过程均可影响患者卵巢储备功能，降低患者生育力。因此，青少年内异症的治疗策略和手术操作过程中要始终具有保护患者生育力的意识。关于青少年内异症患者生育力的保护应注意以下几方面。
第一，初次手术时机的选择至关重要。目前普遍接受的观点是，当药物治疗3~6个月无效时，可以考虑实施腹腔镜手术，这样有助于早期明确诊断与规范治疗。如果过早手术，其风险在于会破坏卵巢的储备功能，继发卵子发育异常导致排卵障碍，使受孕率降低；如果手术过晚，其风险在于延迟诊断导致疾病可能进展，增加盆腔粘连、卵巢皮质破坏和纤维化、伴随卵子丢失等发生率，严重破坏生育力。
卵巢囊肿大小在一定程度上是手术指征，但随着对囊肿剥除术后（尤其是双侧卵巢囊肿剥除术后）继发卵巢功能减退的再认识以及对生育力保护的重视，对于患者无明显症状、无生育要求、无不孕病史的患者，即使囊肿直径大于4 cm也并非一定要做手术，可以采用药物经验性治疗。做与不做手术都对卵巢功能有影响，手术是把“双刃剑”，必须在利与弊之间做权衡取舍。
第二，手术技巧及手术切除病灶的彻底性也极为重要。研究显示，若有残留病变持续生长导致重复手术，建议尽量切除肉眼可见的内异症病灶来减少复发。初次手术对于内异症的清除是否彻底也决定了手术的效果。不彻底的手术可能造成术后数月至数年的持续疼痛。手术技巧是手术成功的关键，是腹腔镜下子宫内膜异位症病灶能否彻底切除的保障，可以最大化降低对正常组织的损伤，减少术后并发症。
第三、术后的长期管理。无论手术对病灶清除得是否彻底，只要不是根治性手术，术后都需要长期药物管理，以保护生育、延缓复发。究竟药物治疗持续多久，1年、2年或是终生，或是根据症状和检查结果停用等等，都还需要探索。
第四，生育力的保存。卵巢组织冷冻（OTCP）是应用低温生物学原理冷冻保存卵巢组织的生育力保存方法。在我国的2021年女性生育力保存专家共识中，除了肿瘤、非肿瘤性疾病，重度和复发性内异症也被纳入OTCP适应症中。对于不能或不愿意进行卵母细胞冷冻和胚胎冷冻者，或需要切除卵巢的内异症患者，卵巢组织冻存（OTCP）是一种选择。卵巢组织取材手术可与内异症手术同时进行，无需额外手术，但要求患者进行 OTCP时仍有一定的卵巢储备功能。
尽管现有的研究表明，给予内异症患者提供生育力保存是有益的，但内异症患者生育力保存的适应证、实施时机及利弊风险尚存在争议，需要更多的研究关注患者的受益和风险以及费用和效果等问题，以期为不同年龄、不同卵巢储备功能及不同疾病程度的患者制定个体化生育力保存方案。
2022年ESHRE内异症指南解读—青春期篇中提到，建议患有子宫内膜异位症的青少年应了解卵巢子宫内膜异位症和手术对卵巢储备和未来生育力的潜在不利影响；以及有关生育力保护的选择。同时，希望通过我们的工作，可以让更多的家长、青少年意识到青少年子宫内膜异位症的危害，对疾病有初步的了解，并积极参与到青少年子宫内膜异位症的诊断和治疗中，提高青少年子宫内膜异位症的诊断率和治疗率，早期诊断和治疗可能保护这一人群未来的生育能力。让更多的女性从早期获益，而不用到出现严重的症状时才开始治疗，导致大大降低治疗的效果。
专家简介
聂岚 教授
湖南省妇幼保健院
湖南省妇幼保健院妇产科主任医师
社会任职
湖南省妇幼保健院生殖健康服务部主任
湖南省妇幼保健院不孕不育与内分泌专科主任
湖南省女性生育力保护临床医学研究中心主任
湖南省女医师协会生殖健康与不孕不育专业委员会主任委员
湖南省女医师协会常务理事
湖南省中医药和中西医结合学会常务委员
湖南省女医师协会女性生育力保护专业委员会常务委员
中国人体健康科技促进会生殖免疫专业委员会常务委员
中国医师协会妇产科分会女性生殖道畸形学组委员
中国医药教育协会妇科专业委员会委员
中国优生优育协会母婴关爱与产后康复工作委员会委员
中国生育力保存联盟全委会委员
中国健康促进基金会“中国内异症手术图鉴”学术编辑
主攻异常子宫出血、多囊卵巢综合征、不孕不育、复发性流产等妇科内分泌疾病的诊治，擅长不孕症、妇科肿瘤、宫颈机能不全、生殖道发育异常、性腺发育异常、子宫内膜异位症等手术。
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