作者简介

雷瑞鹏,女,华中科技大学哲学院教授,博士生导师,博士,生命伦理学研究中心执行主任,美国生命伦理学奠基机构海斯汀斯研究中心研究员,世界卫生组织伦理学与COVID-19工作组组员,主要从事科学技术哲学、生命伦理学研究。

邱仁宗,男,中国社会科学院哲学研究所研究员,中国人民大学伦理学与道德建设研究中心生命伦理学研究所所长,美国生命伦理学奠基机构海斯汀斯研究中心研究员,乔治城大学肯尼迪伦理学研究所终身成员,国际哲学院院士,主要从事生命伦理学、实践伦理学、科学哲学、医学哲学研究。

摘 要

女性年龄是影响其生育能力的重要因素,冻卵术及其伦理学辩护具有重要意义。冻卵术应用可得到伦理学的辩护;医学理由与非医学理由冻卵没有道德意义上的区别;非医学理由冻卵的可能伤害包括对女性、孩子和社会的伤害;禁止单身女性冻卵得不到伦理学辩护并侵犯女性身体权,违反性别平等原则。

关键词

冻卵术;伦理辩护;医学理由;非医学理由;身体权;性别平等

女性的卵随着其年龄的增长而在数量上减少和质量上减退。年龄是影响女性生育能力的最重要因素。身体健康当然可提高女性受孕和生育健康孩子的机会,但年龄对女性生育能力的影响更大。女性在20～30岁每个月有25%～30%的机会受孕,30岁后生育能力开始减退,35岁后严重减退,40岁时每个月受孕的机会只有5%。妊娠并发症也随年龄增长而增多。妊娠糖尿病、前置胎盘、剖宫产和死产等并发症在年龄大的女性中比年轻女性更常见。35岁后小产和胎儿染色体异常的风险增加。随着女性年龄增长,卵巢内的卵发生遗传异常的百分比越来越高。卵巢内的卵是不成熟的,排卵时这些细胞要通过另一次细胞分裂,即减数分裂,在减数分裂过程中,年龄大的女性的卵更可能积累DNA的差错,使卵的基因组发生异常。细胞DNA的退化是不可逆转或治疗的。基因异常的卵一般不能受孕或移植到子宫,但在少数情况下可以,这就可能引发小产(一半的小产由染色体异常引起)、胎儿唐氏综合征(第21对染色体数目是三条)或其他基因缺陷。

如何避免卵发生异常?可以采用冻卵术(egg freezing)。女性可将20～30岁时的卵冷冻起来,当时机成熟时再通过解冻获得年轻的卵并进行体外受精、胚胎转移,怀上并生出基因正常的、健康的孩子。冷冻卵的医学名称是成熟卵母细胞冷冻保存法(mature oocyte cryopreservatio),包括如下步骤：用激素刺激卵巢产生多个卵;从卵巢提取卵;将卵置于实验室冷冻至零下低温,可采取慢速冷冻法,即储存在-198度的液氮中,也可采取玻璃化冷冻法,即把卵子放进高浓度渗透液中,然后立即储存到液氮中,冰冻起来的卵子像玻璃一样;需要用时进行解冻。

我们上面谈的是科学问题：年龄大的女性卵可能发生异常,影响女性和孩子的健康,于是发明了冻卵术来解决这个问题。这回答了“是什么”的问题。我们这篇文章要讨论的是伦理问题,即女性尤其是单身女性应用冻卵术能不能在伦理学上得到辩护?这是一个“应该做什么”的问题。解决“能不能在伦理学上得到辩护”的伦理问题。一个行动得到了伦理学辩护意味着这个行动是“做对了”。“做对了”包含两个意思：第一,这是我们应该做的;第二,这是允许我们做的,也允许我们不做。伦理学的辩护依靠伦理学的论证：提供合乎伦理的理由——使个人和社会受益,风险—受益比有利;相关的人得到尊重,包括其自主性、内在价值和尊严、隐私;病人或相关的人得到公平对待,不被歧视等。伦理学上能够得到辩护,不一定就会在行政或法律上规定下来。例如在许多地方把单身女性与已婚女性以及把不同性取向者区别对待在伦理学上得不到辩护,但法律法规制订者就特意把他们区别对待,拒绝他们应该享有的权利。这是因为伦理学由理性决定,行政规定由上级决定,法律由立法者多数决定。由伦理学的建议转变为法律法规需要一个讨论、辩论和说服的过程。

一、冻卵术的应用可得到伦理学的辩护

应用冻卵术生孩子的风险—受益比(risk-benefit ratio)较为有利,有益于个人和社会。临床伦理学要求,对病人应用任何一种疗法都需要对该疗法可能引起的风险、受益以及风险—受益比进行评估,预判治疗后对病人可能受到的风险是小于还是大于可能获得的受益,即风险—受益比对病人有利还是不利。如果风险大于受益,风险—受益比对病人不利,那么用该治疗法治疗病人即得不到伦理学辩护。反之,如果风险小于受益,风险—受益比对病人有利,则使用这种疗法可以得到伦理学辩护。我们对应用冻卵术的风险—受益比评估如下。

受益。冷冻卵为女性的生殖提供了多种可能的选项,有利于实现其生殖权(身体权的一部分)。女性现在不能生育或还没有准备好生育,但想要确保以后能生一个健康的孩子,冷冻卵即为其提供了一个选项。例如,女性目前患有不能生育的疾病(癌症或需要放射或化学治疗的疾病);有的女性现在不想生育,准备将来生育;将冷冻的卵和伴侣或捐精者的精子结合怀上一个孩子,胚胎可以被植入另一个妊娠的人的子宫(代理母亲);冷冻卵还可以帮助不打算结婚的单身女性或男女同性恋者生育;利用冷冻卵生孩子有利于社会,由于女性身负事业与生殖两份重担,越来越多的女性考虑在事业有成后再生育,但这时卵的质量退化,容易不孕,即使受孕妊娠也容易小产,生出的孩子的基因组容易异常而给女性及其家庭乃至社会带来风险,有了冻卵术,即使女性年龄大了,她也可以用自己年轻时的卵来受精、妊娠和分娩,生出一个遗传学上健康的孩子,这不仅有益于个人和家庭,也大大利于社会。在这里,冻卵术起了预防医学的作用,即预防生出的胎儿患有基因组或染色体异常的疾病。

风险。与使用生殖药物有关的风险有：可能出现包括腹痛、腹胀、恶心、呕吐和腹泻等症状,一般不危及生命;取卵术可能发生并发症,偶尔会导致出血,肠道、膀胱或血管感染或损伤等,一般也不危及生命;此外还有情绪上的风险,冷冻卵可以为未来的怀孕带来希望,但不能保证成功,这可能使利用冷冻卵生育的女性患焦虑症。用冷冻卵来生育,流产的风险将主要取决于卵子被冷冻时女性的年龄,年龄大的女性流产率更高。这与冷冻本身无关。到目前为止,还没有研究报告冷冻卵会增加婴儿出生缺陷的风险。因此,冷冻卵本身对女性和未来孩子的风险是比较小的。根据受益—风险比的评估,冷冻卵这项技术本身在伦理学上是可以得到辩护的。因此,美国生殖医学学会和美国辅助生殖技术于2012年宣布,冷冻卵不再是一种实验性技术,而是标准疗法。这意味着它可以作为常规疗法进入临床实践。据称某些欧洲国家的公费医疗系统可报销这些女性冷冻卵的费用。

女性是否结婚与这一风险—受益比的评估无关。未婚不会增加风险,减少受益;结婚也不会减少风险,增加受益。

二、医学理由冻卵与非医学理由冻卵

没有道德意义上的区别

冻卵的医学理由有：因女性年轻时患有癌症或需要化疗的一些自身免疫性疾病和血液病,不能进行妊娠和分娩,待自己疾病痊愈后再生殖时年龄可能就比较大了,于是将自己的卵冷冻,以待病愈后生殖;发现自己有乳腺癌易感基因(breast cancer susceptibility gene BRCA)突变,选择进行预防性乳腺/卵巢切除术,手术前将自己的卵取出冷冻,以待术后进行生殖;体外受精时男性伴侣可能无法产生精液,又一时找不到合适的供精者。这里的冻卵不是为了治病,与疾病无关。

冻卵的非医学理由或社会理由有：女性在相当长一个时期缺少合适的伴侣,因此先将自己的卵冷冻起来,以便自己在年龄较大时找到合适伴侣、进行生殖时使用;一个最重要的理由是女性要专注于完成学业或事业的发展而推迟生殖,直到觉得自己已经足够成熟,经济稳定,或者有情感支持后再生孩子,于是她先将自己的卵冷冻起来。由于我国以前没有提供冷冻术服务,我们的一些女性将自己的青春献给学术研究,等到获得初步成就(例如评上副高职称)后再生殖,结果发生不孕症,有的历经体外受精的磨难才终于生出有自己基因的孩子,有的可能就失去了生育的机会。

冻卵的医学理由与非医学理由这两种情况都是女性担心年龄增长影响卵子质量,从而影响孩子的健康,尤其是孩子基因组的正常。然而,非医学理由并不是纯粹的非医学的理由,非医学理由与医学理由并不是界限分明。非医学理由的冻卵实际上是一种预防医学,冻卵可帮助避免因卵巢自然老化而引起的疾病。在这个意义上它也是医学理由。欧洲人类生殖与胚胎学会(European Society of Human Reproduction and Embryology)认为,为避免卵巢自然老化而保留生殖能力“不能被视为一种与健康无关的偏好而不予考虑”。因此,学者们认为冻卵术是一种预防医学,非医学理由中也含有医学的理由,不能将医学理由与非医学理由截然分开。

因此,医学理由与非医学理由的冻卵没有道德意义上的区别。非医学理由冻卵让女性受益,尤其是事业性强的女性。一位女性,不管其是已婚还是未婚,请求医生对她实施冻卵术,对自己、他人和社会没有什么伤害。

三、非医学理由冻卵的可能伤害

对女性本身的伤害包括带来虚假的希望和遭到商业剥削。考虑到40多岁的女性冷冻卵的成功率非常低,可以规定38岁以上的女性不能冻卵。不可否认,商业剥削的可能是存在的,这与其他医疗、美容没有区别。

对孩子造成伤害。现有的数据表明,冷冻卵和体外受精出生的孩子在生理和发育方面没有任何统计学意义上的重大伤害。还有一些学者提出了父母年龄较大甚至是年迈的父母对孩子造成伤害的问题,如高龄父母更有可能早逝而影响对孩子的照顾。对此可对冷冻卵实施年龄限制。

对社会的伤害。其中包括会加剧以谁有能力获得技术为基础的阶层分化,以及加强要求父母和子女之间必须有基因联系的家庭“生物本质主义”(biological essentialism)。这与辅助生殖如体外受精没有区别。

根据目前冷冻卵技术的发展,伤害论证已经不能成立。虽然冷冻卵的公平可及是一个值得我们关注的社会问题,但不能作为反对应用冷冻卵的根据,许多新技术普遍存在公平可及问题,并非冻卵术独有。也许有朝一日冻卵可以从医疗保险报销。

四、禁止单身女性冻卵

在伦理学上得不到辩护

为禁止单身女性冻卵,我国有人提出了如下论证。

北京相关医疗机构拒绝徐枣枣申请冻卵术的辩护理由和相关法院判决申请冻卵术的徐枣枣败诉的理由是“医学是治疗疾病的”,而徐枣枣申请冻卵术不是治病。以医学治疗疾病为理由拒绝不能成立,医学早就超出仅仅治疗疾病。计划生育(避孕、人工流产、绝育)以及辅助生殖都不是治疗疾病。前者因满足个人或社会需要控制出生率,后者则是弥补不育造成的后果——帮她们生孩子,不是治疗不育症。如果医学仅限于治疗疾病,那么计划生育和辅助生殖都不能做了。

在对法院判决的解释中提出了单身女性冻卵对社会构成伤害的问题。在对冻卵术可能引起的伤害的伦理学讨论中,唯有中国的司法人员或维护他们判决的法学工作者才会提出这样的问题,这反映了中国传统中的一种思维定式。第一,他们认为,单身母亲冻卵、不结婚,是回避了结婚和生育的义务。问题是,我们的法律从来没有规定结婚和生育是公民的义务。《中华人民共和国民法典》规定“婚姻自由”,就是公民有结婚和不结婚的自由。单身母亲冻卵就是为了日后更好地生育,她们没有回避生育。徐枣枣申请冻卵并不表示她今后不结婚、不生育。这是判决的解释者强加“回避结婚和生育”这种无中生有的罪名给徐枣枣。第二,解释者对法院判决的辩护强调未婚冻卵破坏了家庭的完整性,但没有说明家庭的完整性指什么。家庭的完整性是指传统的大家庭,还是指核心家庭,即仅有父母加孩子组成的家庭?现在包括大多数农民的家庭已经不是传统意义的完整家庭即大家庭,而是核心家庭。然而,不是所有的家庭都能保持这种“完整性”。由于种种原因,包括因病死亡或其他事故死亡(例如车祸),或夫妻双方感情破裂造成核心家庭的不完整。单亲家庭中已婚女性或未婚女性由于种种原因不愿意再婚或结婚,但仍愿意生育。而且国际上的数据以及我国的案例表明,单身母亲抚养的孩子的智力和健康状况与双亲抚养的孩子没有统计学意义上显著的区别。第三,法院判决的解释者强调单身女性申请冻卵破坏了“公序良俗”,这一解释有破坏我国法治的极大危险。我国从没有人详细解释所谓的“公序良俗”是什么,但其却被我国的某些司法人员奉为圭臬。在对法律解释不清时就拿出含糊的“公序良俗”作为判决依据。有些所谓的“公序良俗”往往是男权主义者重男轻女、鼓吹性别歧视的陈旧思维定式和习俗。20世纪末、21世纪初,我国在讨论家庭暴力问题时,学术界和司法界某些人就认为家庭暴力不过是家庭纠纷,我们不应该介入,甚至嘲笑“婚内强奸”这个术语,在老百姓中有相当一部分人认为结婚就是丈夫“买了一匹马,任你骑了任你打”,否认家庭暴力和婚内强奸的存在。

因此,反对单身女性实施冻卵术得不到伦理学的辩护。

五、禁止单身女性冻卵侵犯女性身体权,

违反性别平等原则

卫生行政部门禁止单身女性冻卵不能得到伦理学的辩护。禁止一件事应主要根据它带来的伤害大于对人和社会的受益。女性冻卵使女性和社会受益极大,它使女性事业和生育两不误,也让社会朝男女真正实现平等前进了一大步。这种规定以及这起判案与已有法律和规定冲突。《中华人民共和国妇女权益保障法》第五十一条规定：“女性有按照国家有关规定生育子女的权利,也有不生育的自由。”这里的女性应包括单身女性,但部门法规又明令禁止单身女性冻卵,这不仅违背了本条规定,也侵犯了这部分女性的生殖权利。这种规定与其他规定也不一致。2013 年修订的 《人类精子库基本标准和技术规范》中明确包括了出于 “生殖保险” 的目的,需保存精子以备将来生育者。单身男性可以出于“生殖保险”存储精子,单身女性却不能出于“生殖保险”冻卵,这就是双重标准。这是典型的歧视女性的做法,与我国向国际组织作出的性别平等承诺背道而驰。四川省最近有关生育登记的规定中已经将已婚与未婚夫妇平等对待,这是朝正确方向前进的一小步,但却不那么理直气壮,大概是因为他们采取这一步仅是迫于出生人口数量降低的压力,而并不了解反对歧视单身女性的意义。

不管是医学理由还是非医学理由允许冻卵,都要由国家相关部门和医学专家伦理委员会对冷冻卵技术的进展情况及其可能的伦理、法律和社会问题进行全面的研究,制订暂行管理办法,包括要求提供冷冻卵以及生殖技术的机构在科学和伦理方面具备的资质及准入办法、卵库的建设和管理办法、知情同意的具体要求,以及患者个人信息保密办法等,可将这些内容作为补充纳入现行的辅助生殖管理办法之中。我国急切需要对立法立规者、政府各部门执规人员、法院法官进行性别平等培训。

本文来自《山东女子学院学报》2023年第3期，点击文末“阅读原文”查看文章全部内容~

排版：清 心

复核：赵莉萍

终审：陈业强

说明：为方便阅读，原文参考文献省略、注释省略。

《山东女子学院学报》简介

《山东女子学院学报》是由山东省教育厅主管、山东女子学院主办的妇女/性别研究专刊。本刊主要刊登以探讨性别平等理论、女性与社会发展、女性世界与文化叙述、妇女史、国外女性/性别、女性与法律、女性教育、家庭问题等为主要内容的学术论文。

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